기술사 시험 공부 - 산업재해조사
1. 산업재해조사의 목적
최고의 적절한 재해예방 대책을 찾아 내어 동종의 재해를 미연에 예방하는 것, 즉 ‘누가 사고를 일으켰는가?’ 보다는 ‘무엇이 원인이 되어 재해가 일어 났는가?“를 분명히 하는 것이 산업재해조사의 목적이다. 재해 발생의 진행에 관여한 제반 사실은 원인 규명을 위해 빠트려서는 안되는 것이 관건이며 만약 빠트리게 되면 조사를 올바르게 할 수 없으며 원인을 알 수 없게 된다.
즉, 재해원인과 결함규명, 예방자료 수집 및 동종재해 및 유사재해의 재발방지가 재해조사의 궁극적인 목적이다.
2. 산업재해조사의 원칙
1) 조사자
재해조사를 담당하는 자는 재해의 발단, 진행, 원인에 대하여 정확하고 공평하며 객관적으로 검토할 수 있는 사람이어야 한다. 객관적인 입장에서 조사하고 반드시 2인이상이 한다.
2) 실시요령
재해조사는 조사보고서의 양식(대부분의 사업장에서 채택하고 있는 양식은 4M(주1)의 원칙에 근거한 것으로 과학적인 조사가 가능)과 재해조사 실시요령을 정하여 실시하는 것이 필수요건이다.
3) 기본원인의 추구
직접원인인 물(物)의 불안전 상태와 사람의 불안전 행동을 구분하여 확정하기는 쉽지만 기본원인인 4M인 경우는 즉시 정확하게 판단을 할 수가 없다.
- 기계, 설비의 구조결함과 방호장치의 불비등 불안전 상태가 직접원인이라고 판단된 다음에는 그 불안전 상태가 발생하고 그것이 계속되었던 기본원인이 무엇인가를 검토한다. 예를 들어, 방호장치의 고장은 담당자가 기계, 장치의 지식이 없기 때문에 전혀 주의를 하지 못하였다(인간적요인). 특정의 부품이 마모하여 좋지 않은 상태가 되었다(설비적(기계적)요인). 고장의 표시등이 보이지 않는 곳에 있었다(환경적(작업적)요인). 점검기준이 불충분하였다(관리적요인). 이런식으로 공격하여 가면 된다.
- 불안전한 행동에 대해서도 동일하다. 예를 들어 직장전체가 규칙에 무관심하다(인간적요인). 기계가 조작하기 어렵다(설비적요인). 작업공간이 대단히 좁았다(작업적요인). 라인에 있는 관리자의 안전지도 부족(관리적요인)등과 같이 분석한다.
4) 유의사항
재해의 크기에 관계없이 항상 철저하게 그 상황을 규명하는 습관을 몸에 익히도록 하는 것이 필요하다.
① 조사는 신속하게 할 것(조기착수). 긴급조치하여 2차재해를 방지할 것(피해자 구급조치 우선). 기술사 시험 공부 - 산업재해 발생시 조치순서 (tistory.com)
② 반드시 사실을 수집할 것.
사진, 도면, 기록, 재료시험, 화학분석(필요시), 목격자나 현장책임자의 협력을 얻어 당시의 상황에 대한 설명을 듣고 가능한 한 피해자의 설명을 듣는 것이 매우 중요하다. 다만 목격자의 증언은 참고로만 할 것.
③ 정확성의 정보
재해의 대부분은 반복형이어서 판단을 쉽게 하여 주관적인 단정이 들어갈 가능성이 있기 때문에 충분히 유의해야 한다.
④ 육하원칙(六何原則) -<5W1H>
가. 누가(Who)
나. 언제(When)
다. 어디서(Where)
라. 왜(Why)
마. 어떻게 하여(How)
바. 무엇을 하였는가(What)
이중에서 어려운것이 왜, 어떻게, 무엇을 이다.
⑤ 피해자에 대한 책임추궁보다는 재발방지를 우선으로 한다.
3. 산업재해조사의 순서
재해조사를 효율적이고 정확하게 실시하여 가장 좋은 재발방지대책을 수립하고 앞으로의 안전관리활동을 가일층 충실하기 위해서는 다음의 단계를 따른다.
1) 제1단계: 사실의 확인 (사람, 물, 관리에 관한 사항 및 재해발생까지의 경과)
재해조사자가 직접현장에 나가 자기의 눈과 귀로 현장의 사람과 시설, 기계, 기구등의 물과 작업상황에서 재해사실을 확인하는 것이다.
가. 사람에 관한 사항
나. 작업장에 관한 사항
다. 작업에 관한 사항
라. 작업중의 관리에 관한 사항
마. 이상의 사실에 대하여 육하원칙에 입각하여 시차별로 정리. 객관적인 표현을 해야 함.
2) 제2단계: 문제점 발견 (직접원인과 문제점 확인)
파악된 사실에서 재해의 직접원인을 확정.
가. 물적원인
나. 인적원인
다. 물적원인과 인적원인의 양쪽이 존재하는 재해가 대부분.
- 감독자나 작업자는 직책, 권한에서 보아 기준을 충실히 준수했는데도 재해원인이 된 사실이 발생되었는가? 발생되었다면 그이유는 무엇인가?
- 기준을 준수하지 않기 때문에 혹은 기준이 없기 때문에 재해가 발생한 것인가? 만약 그렇다면 기준이 지켜지지 않은 이유는 무엇인가? 혹은 기준을 작성하지 않은 이유는 무엇인가?
3) 제3단계: 근본적 문제점의 결정 (재해원인, 기본원인과 근본적인 문제의 결정)
앞서 ‘재해조사의 원칙’에서 기술한바와 같이 불안전 상태와 불안전 행동의 배후에 있는 기본원인을 4M에 의거 분석, 결정하는 것이 근본적인 재해예방의 대책수립에 필요하다. 재해의 직접원인이 되는 불안전상태와 불안전행동은 이것을 개선하더라도 재발한다. 이것은 정원의 잡초를 제거하는 것과 같은 것으로 뿌리째 뽑지 않으면 다시 싹이 나오는 것과 같다.
4) 제4단계: 대책의 수립
가. 대책은 최선의 효과를 가져오게 하고 구체성과 실시 가능성을 갖고 잇어야 한다.
나. 대책이 결정되면 실시 계획을 작성한다.
다. 유사재해의 예방대책도 동시에 수립.
암기법: "사문근대"
주1)
4M: 재해의 기본 요인, 안전의 기둥
- 모든 재해는 불안전한 상태와 불안전한 행동에서 발생한다.
- 재해의 기본 원인은 4M이며 안전대책 수립이 필요하다.
현재 세계에서 행하여지고 있는 재해분석의 방법으로 가장 적절한 것은 미국의 공군에서 개발되어 미국의 국가교통안전위원회(NTSB)가 채택하고 있는 방법이다. 이 해석에서는 재해라고 하는 최종결과에 중대한 관계를 가지고 있는 모든 것을 시계열적(時系列的, chronological)으로 나타내고 이들의 연쇄관계(sequence of events)를 분명히 한다. 그 결과를 검토하는 열쇠가 되는 것으로 다음의 4M이 있다고 한다.
. Man(인간): 에러를 일으키는 인적 요인. 과오, 망각, 무의식, 피로등에 의한 재해요인 발생
. Machine(기계, 기계설비): 기계, 설비의 결함, 고장등의 물적 요인. 방호장치 미설치, 기계설비의 결함
. Media (매체, 작업방법): 작업정보, 방법, 환경등의 요인. 작업순서, 동작, 방법, 환경의 문제점이 결함으로 발생
. Management (관리): 관리상의 요인. 안전관리조직 및 안전관리규정의 미흡이 재해요인으로 발생
이 4M은 인간이 기계,설비와 안전을 공존하면서 노동을 할 수 있는 시스템의 기본 조건이다.
※ NTSB의 사고조사 방법
1. Sequence of Events (chronological - Safety critical)
사고는 여러 가지 요인이 종합하여 발생하는 것이기 때문에 사고 원인을 명쾌하게 알아 내기 위해서는 안전에 중대한 관계(safety critical)가 있는 사항은 모두 시계열로 나열한후 ‘제반사항의 연쇄관계’를 알아보아야 한다. 이를 위해서는 현장조사, 증언청취, 증거수집, 실험연구등을 통해 사실확정을 하여 재해의 근원을 찾아야 한다.
2. 4M's
.Man
.Machine
.Media
.Management
이상의 제반사항에는 4개의 M에 어느것이 해당되는 지를 검토한다.
※ 4M의 재해발생 메커니즘
1) 1단계: 안전관리 결함
2) 2단계: 4M요인 (인간,기계,매체,관리적 요인)
3) 3단계: 사고
4) 4단계: 재해
※ 3E는 산업재해의 간접원인, 4M은 기본원인 (각각의 원인은 대책이 된다)
2024.7.29.
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