휴먼 에러 (Human error) - 인간 오류

나이를 먹고 매사에 덤벙대거나 착각을 하거나 부정확한 확신을 갖고 특히나 선입견에 따른 잘못된 판단을 하는 경우가 많아졌다. 운전을 할 때 특히 그렇고 시험을 볼 때도 그 경향은 뚜렷해졌다. 주의력이 산만해지거나 금새 무엇을 잊는 것은 어쩔수 없는 것이라고 해도 예단하거나 급하게 결정짓거나 하는 잘못은 습관이 되어 버렸다.선입견에 의해서 난독증까지 유발되는 상황이어서 나에게 오는 메일이나 보고서도 여러번 읽어 보아야 하는 경험이 점점 많아졌다.  모두가 그렇다고 손을 놓고 떠내려갈수는 없다는 생각으로 "휴먼에러"에 대해서 그동안 익혔던 이론적인 내용을 다시한번 정리하고 깊은 반성을 해보는 시간을 갖고자 한다. 더 나아가 이러한 내용을 정리하면서 이미 습관화 되어버린 오류를 조금이라도 바로 잡아보려 한다. 

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사건, 사고(주1)를 거론할 때는 반드시 직접원인(1차원인)을 규명해야 하고 여기에 속하는 원인은 물적원인, 인적원인 그리고 불가항력이 있다. 이중 인적원인은 인간이 일으키는 불안전한 행동을 총칭한다. 이 불안전한 행동에는 인간이 고의적으로 안전조치를 준수하지 않았거나 고의적은 아니더라도 무의식적으로 실수나 오조작을 하는 경우에 사고로 연결되는 것이 대부분이다. 이러한 인간의 잘못, 실수, 틀림, 과실, 과오, 착오, 실패, 실책, 오조작, 오류등을 망라하여 인간이 저지를 수 있는 모든 것이 불안전한 행동으로 귀결된다.
 
휴먼 에러(인간에러, 인전에러, 인간 오류)의 본질은 '인간은 실수하는 법이며 이를 용서하심이 신의 마음이다. (To error is human, to forgive divine.)'라고 알렉산더 교황이 지적한 바와 같이 휴먼 에러를 이해하기 위해서는 먼저 인간의 다양성을 알아야 한다. 인간보다 더 다양하고 변화로운 것은 없다. 아무도 똑같은 방법으로 정확히 두번 하는 사람은 없다. 실수와 성공은 인간본질에서 분리할 수 없는 요소이다. 아무것도 하지 않으면 실수도 없다.
 
휴먼 에러에 대해서는 아직까지도 정확한 해명이 없고 대책도 어려운 입장이라고 한다. 다만, 에러의 정체가 복잡하기 때문에 일본과 영어의 경우를 보더라도 에러의 의미를 나타내는 언어가 매우 많다. 잘못, 실수, 과실, 착오 또는 에러 (mistake, fault, error), 결점 또는 결함 (defect), 오류 또는 실패 (failure, mistake), 가벼운 실수 (slips), 위반 (violation)등이 있어 각각의 의미는 똑같다고 볼 수는 없으나 사용하는 데 있어서는 정해진 규칙이 없는 것 같다.
 
 

- 휴먼에러의 유형

 
1. 인간의 오류유형은 다음과 같이 4가지가 있다고 한다. 국문 번역은 서로 비슷 비슷하여 우선 영문으로 표기하고 국문은 괄호안에 참고로 넣었다.  Mistake는 실수가 아니고 착오로 번역되어 있다. 착오라는 단어는 실수보다 좀 더 스케일이 큰 개념으로 보인다.
1) Mistake (착오, 실패) : 상황에 대한 해석을 잘못하거나 목표에 대한 잘못된 이해로 착각하여 행하는 경우
                                        부적당한 계획결과로 인해 원래의 목적 수행에 실패함
                                        (예: 운전자의 작업진단 실패, 또는 작업절차의 잘못 선택)
2) Slip ((가벼운) 실수) : 행동실수. 상황이나 목표에 대한 해석은 제대로 하였으나 의도와는 다른 행동을 하는 경우.
                                      = 부주의(carelessness), 계획된 목적 수행에 필요한 행동의 실행에 오류발생함
                                         (예: 다이얼을 잘못 읽음. 비슷한 여러개의 버튼에서 하나를 잘 못 선택함)
3) Lapse (건망증) : 기억실수. 여러과정이 연계적으로 계속하여 일어나는 행동중에서 일부를 잊어버리고 하지 않거나 또는 기억의 실패에 의해서 발생하는 오류
4) Violation (위반,고의) : 정해져 있는 규칙을 알고 있으면서 고의로 따르지 않거나 무시하는 행위
  가) Routine Violation : 위반이 일상화되는 것으로 습관적으로 위반. 알고 있으면서 습관적으로 위
  나) Situation Violation : 시간 압박, 인력부족, 악천 후 등 상황적 조건 때문에 불가피하게 위반
  다) Exceptional Violation : 거의 발생하지 않는 비정상적인 상황에서 문제해결을 위해 위험을 감수하고라도 규칙절차를 무시할 필요가 있다고 판단해 위반
 
2. 스웨인(A.D. Swain)은 휴먼에러를 행위(behavior)차원에서의 심리학적 분류방법으로 다음과 같이 5가지로 분류하고 있다.
1) 생략 에러 (omission error) ; 필요한 직무 (task), 기능 (function) 또는 어떤 단계 (step)을 수행하지 않는 경우를 말한다.
2) 수행 에러 (commission error) ; 착각수행에러라고도 한다. 직무, 기능, 순서등을 착각(mistake)하여 잘못 수행한 경우를 말한다.
3) 순서 에러 (sequential error) ; 직무를 새행하는 과정에서 순서를 잘못 지켜 일어난 에러를 말한다.
4) 시간적 에러 (time error) ; 소정의 시간 내에 직무를 수행하지 못한 경우를 말한다. 너무 늦거나 너무 일찍 된 경우이다.
5) 과잉행동에러 (extraneous error) ; 불필요한 수행에러라고도 한다. 하지 않아도 될 직무를 불필요하게 수행하여 일어난 에러를 말한다. 따라서 이를 불필요한 수행에러 또는 불필요한 행위라고도 한다.
 
3. 라스무센(J. Rasmussen)은 인간의 행동으로 휴먼에러를 분류하였다. 후에 라스무센의 모델을 리즌이 응용하였다.
1) 숙련기반에러(Skill-based error):  무의식에 의한 행동. 행동 패턴에 의한 자동적 행동이다. 대부분 실행과정에서의 에러이다. (예: 원숭이도 나무에서 떨어진다)
2) 규칙기반착오(Rule-based mistake):  친숙한 상황에서 적용되며 저장된 규칙을 적용하는 행동으로 상황을 잘못 인식하여 에러가 발생한다. (예: 운전대의 방향에 따른 에러)
3) 지식기반착오(Knowlege-based mistake): 생소하고 특수한 상황에서 나타내는 행동으로 부적절한 추론이나 의사결정에 의해 에러가 발생한다. (예: 잘 모른다)
 
4. 리즌(J. Reason)은 원인(cause)차원에서의 휴먼에러의 분류로,
1) 비의도적 행동: Slip(실수)와 Lapse(건망증)이 있다. 숙련기반에러이다. 
2) 의도적 행동 : Mistake(착오)와 Violation(위반)가 있으며 착오에는 지식기반착오, 규칙기반착오가 있다.
리즌의 에러분류를 표로 만들면 다음과 같다. 이는 라스무센의 행동모델에 의한 리즌의 에러분류이다.

불안전한 행동
비의도적 행동		의도적 행동
Slip (실수) : 단순 실수 였어요	Lapse (건망증) : 앗! 깜빡했어요	Mistake(착오)	Violation(위반)
1) 숙련기반에러		1) 규칙기반착오 : 앗! 그게 아니었어요 2) 지식기반착오 : 정말 몰랐어요(처음이었어요)	1) Routine Violation : 다들 그렇게 해요 2) Situation Violation : 할수 없이 그렇게 했어요 3) Exceptional Violation : 죄송합니다.

 
 

- 평가오류, 실시오류등 휴먼에러 종류의 확장

 
사람을 평가하거나 사물을 평가하거나 생각할 때 그리고 운전할때 시험문제를 보거나 보고서나 메일을 볼때 오류에 빠지기 일쑤다. 이것도 명백히 휴먼 에러의 일종이며 불안전한 행동의 일종이다. 이로부터 발행하는 에러들로 인한 문제는 되돌리기가 어려운 사건, 사고가 되고 재해로 이어지기 쉽다. 수도 없는 오류가 있다. 보는대로 추가해보기로 한다.
 
1. 현혹 오류 (Halo effect, 후광오류, 후광효과): 어떤 특성에 대해서 우수하다는 인상을 갖게되면 다른 특성도 역시 우수하다 평가. 선입견,편견. 일부를 가지고 판단 (개인)
2. 관대화 경향 (Leniency tendency): 특정한 특성에 대해서 실제이상으로 평가
3. 엄격화 오류 (Strictness Error): 평가를 하위에 배치
4. 중심화 경향 (Central tendency, 중앙집중오류): 평가점수가 우열의 차이가 없는 경향
5. 논리적 오류 (Logical errors): 평가자가 자기 스스로 평가요소간의 관련이 있다고 판단되는 항목은 유사한 평가를 함
6. 근접 오류(Proximity errors): 근접한 평가 요소나 특정시간내에서의 평정 요소간의 평가결과 비슷
7. 대비 오류 (Contrast errors): 자신이 지닌 특성과 피고과자를 비교 평가하는 경향
8. 상동적 오류(stereotype errors); 선입견, 편견-> 집단에 향함. 예, 흑인집단 (집단)
9. 상관편견: 평가자가 평가항목의 의미를 정확하게 이해하지 못했을 때 나타나는 오류
10. 대표성 어림법(representativeness heuristic): 한동안 일어나지 않았던일이 자주 일어났던 일보다 앞으로는 더 자주 일어날 것이라는 엉뚱한 믿음, 도박사의 오류
11. 가용성 어림법(availability heuristic): 우리의 기억에 보다 쉽게 떠오르는 사건을 더 자주 일어나는 일로 판단하는 경향
12. 과잉확신(overconfidence): 사람들이 자기 판단이나 지식등에 대해 실제보다 과장되게 평가하는 경향
13. 사후과잉 확신편향(hindsight bias): 이미 일어난 사건을 그 일이 일어나기 전에 비해서 더 예측 가능한 것으로 생각하는 경향
14. 확증편향(confirmation bias): 원래 가지고 있는 생각이나 신념을 확인하려는 경향성, “사람은 보고 싶은 것만 본다”
15. 자존적 편견 (Self serving bias) : 잘되면 내탓, 안되면 남탓
16. 행위자-관찰자 효과 (actor-observer effect) ; 내로남불
17. 성향귀인: (다른사람의 행동은)성향이 그래, 상황귀인: (자신의 행동은)상황이 그래
18. 양립성(compatibility): 자극들 간의 , 반응들간의 , 혹은 자극-반응들간의 관계(공간, 운동, 개념, 양식)가 인간의 기대에 일치하는 정도를 말한다. 양립성이 높을수록 좋다. 양립성이 낮을수록 휴먼에러를 불러 일으키기 쉽다.

구분	특징
공간적 양립성(spatial)	표시장치나 조정장치에 물리적 형태 및 공간적 배치
운동 양립성(movement)	표시장치의 움직이는 방향과 조종장치의 방향이 사용자의 기대와 일치
개념적 양립성(conceptual)	이미 사람들이 학습을 통해서 알고 있는 개념적 연상(청색:시동버튼, 적색:비상버튼)
양식 양립성(modality)	직무에 알맞은 자극과 응답의 존재에 대한 양립성(예, 소리로 제시된 정보는 말로 반응하게 하고 시각적으로 제시된 정보는 손으로 반응하는 것이 양립성이 높다)

19. 자기존중감(self-esteem): 전반적인 자기평가에 기초한 자기자신의 가치에 대한 신념이다
20. 자기효능감(self-efficacy): 개인이 특정 과업을 성공적으로 완수할 수 있다고 느끼는 신념
21. 최근효과 (recent effect)
22. 초두효과 (primacy effect)
23. 졸음 운전?

 

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주1) 사고(accident)라는 말은 일반적으로 두가지 이상의 위험요소(불안전행동과 불안전상태)가 접촉하여 일어난 결과를 말한다. 즉, 이사건은 인간의 실수등 인간의 에러(휴먼에러)가 그 한부분을 차지하는 것으로 고의(intention)이든 고의가 아니든 '원치 않은 결과(unwanted result, 즉 재해나 사고)' 또는 '원치 않는 사상(undesired event)'을 말한다고 볼 수 있다. 결국 사고는 잘못 계획하고 실행된 활동의 부산물(residual product)이다. 반면 사건(incident)이라는 용어는 여러가지 해석이 있다. 이용어는 어떤일이 발생하기는 했지만 조사가 이루어지지 않고 정확히 무엇이 발생했는지 알지 못하는 것을 가리킬때 사용된다고 보는 견해도 있다. (한균원의 산업안전보건 실무중에서)

 

2023.4.18.
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